Estudo da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) comparou a capacidade dos profissionais de realizarem diagnósticos a partir de prontuários médicos manuscritos e eletrônicos.

A constatação foi que menos de 34% dos prontuários manuscritos foram interpretados de maneira correta. Já com os eletrônicos, o índice de acerto foi de quase 67%.

Problema dificulta que colegas entendam corretamente os casos atendidos previamente por outro profissional.

A tese de mestrado do fisioterapeuta Maurício Merino Nunes avaliou a capacidade da conclusão do diagnóstico correto depois da análise de prontuários manuscritos e eletrônicos. Dois médicos foram responsáveis por observar 45 prontuários (sem as hipóteses diagnósticas originais) de pacientes do Centro de Traumatologia do Esporte (CETE) da Unifesp. Os documentos foram divididos em 3 grupos: 15 prontuários manuscritos, 15 eletrônicos (em que o médico só completava os campos que achava necessário) e mais 15 eletrônicos (em que o programa exigia o preenchimento de todos os campos).

Na avaliação dos prontuários eletrônicos com preenchimento livre, 73,3% foram interpretados de maneira correta para um dos médicos; e 53,3% para o outro. A comparação entre os realizados manualmente mostrou, para um dos médicos, que apenas 3 dos 15 prontuários em papel tiveram entendimento perfeito do diagnóstico elaborado. Para o outro profissional, foram apenas 5. Na elaboração de uma hipótese diagnóstica, os dois avaliadores consideraram 66,7% dos eletrônicos de forma correta, enquanto só 20% dos manuscritos foram efetivos para um deles e 33,3% para o outro.

Segundo os médicos participantes da pesquisa, o maior problema encontrado nos prontuários é a falta de legibilidade da letra do profissional. Dos prontuários em papel, 60% estavam ilegíveis para um dos médicos e 40% para o outro.

Alternativa é estimular automação

A sugestão do pesquisador é que se faça a informatização dos prontuários, que segundo o Conselho Federal de Medicina, é o único documento legal do processo assistencial do paciente. "A flexibilidade do preenchimento dos prontuários em papel é uma das barreiras a serem superadas pelos profissionais de saúde. Para eles, os campos com preenchimentos estruturados limitam as especificações médicas", explica Mauricio.

Muitas vezes são encontrados nos documentos observações aleatórias, não padronizadas, desenhos e anotações que são mais difíceis de serem realizadas com teclado e mouse no prontuário informatizado.

Uma solução é a utilização de recursos multimídias (fotos, filmes, digitalização de exames etc.) nos prontuários eletrônicos para que haja uma melhor compreensão do quadro clínico documentado.

Esse tipo de documentação tem potencial para melhorar a qualidade e continuidade do processo assistencial como um todo. Também possibilita a recuperação dos dados contidos nos prontuários para realização de pesquisas nas mais diversas áreas da saúde.