Com a chegada das férias, é natural que sejam planejadas viagens e deslocamentos para fora da cidade de sua residência, com o objetivo de passar os feriados em locais diferentes e aproveitar a temporada de verão nos primeiros meses do ano. Durante esse período, porém, podem ocorrer alguns imprevistos, como um acidente ou até mesmo uma doença inesperada. Nestes casos, o plano de saúde contratado em sua cidade é obrigado a prestar atendimento em outras regiões?

De acordo com as orientações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no momento da contratação do plano, o consumidor deve atentar-se à cláusula que delimita a abrangência de cobertura, podendo ser municipal, estadual, nacional ou em alguns casos até mesmo internacional. Neste momento, deve ser avaliado o estilo de vida do contratante, a fim de que o plano possa se encaixar a seu perfil.

Após a contratação do serviço com determinada abrangência territorial, o usuário do plano terá direito ao custeio das despesas médicas ou ao ressarcimento dos valores dispendidos para esse fim fora da área da abrangência geográfica apenas em situações específicas: casos de urgência ou emergência, impossibilidade da utilização da rede credenciada do plano de saúde ou indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, e até mesmo na falta de capacitação de corpo médico ou recusa de atendimento na rede. 

Quando o usuário do plano de saúde está de férias em outra cidade que não é abrangida pelo plano e acontece determinado acidente que demande atendimento urgente e emergencial, poderá pleitear o custeio das despesas médicas ou o ressarcimento dos valores pagos ao plano de saúde contratado.

Exemplo muito comum nesta época são os acidentes em mergulhos e afogamentos, em que são necessários procedimentos urgentes, ainda que se esteja fora da área de abrangência, sem que haja tempo hábil para que o usuário do plano desloque-se do local onde ocorreu acidente para a área de cobertura de seu plano. Nestes casos, a prestadora de serviços deve arcar com as despesas decorrentes do tratamento dispensado ao usuário do plano.

O primeiro cuidado a ser tomado pelo usuário do plano então é no momento da contratação, quando deverá se atentar para um plano de saúde que atenda suas necessidades. É importante levar em conta que as situações de cobertura fora da abrangência contratual são restritas, como nos casos de urgência e emergência, em que o consumidor poderá pleitear o ressarcimento de valores gastos no procedimento.

Nota do Editor: Larissa Costa Czaplinski é advogada da área de saúde do escritório AAG – A. Augusto Grellert Advogados Associados.